SPECIAL OBSERVATION FOR MIGRAINE, CLUSTER HEADACHE AND CHRONIC HEADACHE SUFFERERS
PANDANGAN ISTIMEWA UNTUK PESAKIT MIGRAINE, CLUSTER HEADACHE DAN CHRONIC HEADACHE

If you are suffering from MIGRAINE, CLUSTER HEADACHE AND CHRONIC HEADACHE SUFFERERS, or other types of HEADACHES, please complete the questionaire below.
Kalau anda ada sakit kepala (migraine, cluster headache, chronic headache) atau apa jenis sakit kepala, sila isikan borang soalan dibawah.

BACKGROUND HISTORY (Please tick or type in where necessary)
LATARBELAKANG SEJARAH (Sila tanda di ruang betul di bawah)

Headache Diagnosis
Analisa Sakit Kepala
 

	My doctor/specialist has diagnosed and confirmed my type of headache. Doktor saya telah memeriksa dan menentukan jenis kesakitan kepala saya.
	My doctor/specialist has not diagnosed nor confirmed my type of headache. Doktor saya belum memeriksa dan memastikan jenis kesakitan kepala saya.
	I personally diagnosed my type of headache. Saya sendiri telah memeriksa tentang jenis kesakitan kepala saya.

Headache Classification
Klasifikasi Sakit Kepala
 

Description of other types of headaches  if yours is not stated on the right hand side  Keterangan jenis kesakitan kepala yang lain Jika anda tidak menyatakan pada sebelah kanan	I have the following type of headache  Saya ada sakit kepala berikut
		Migraine with aura Migraine dengan aura		Migraine without aura Migraine tanpa aura
		Cluster headache Sakit kepala kluster		Cervicogenic headache Sakit kepala Cervicogenic
		Tension type headache Sakit Kepala jenis tekanan		Other type of headaches Lain-lain jenis sakit kepala
		Menopause headache Sakit kepala Menopause

Trigger to my headache
Punca Penggalak Sakit Kepala
 

	Tiredness Keletihan		Stress Tekanan		Sunlight Cahaya Matahari		Heat Kepanasan
	Emotional Stress Tekanan emosi		Physical Stress Tekanan fizikal		Insomnia Insomnia		Inadequate sleep Tidur kurang selesa
	Too much work Terlampau banyak kerja		Open space Ruang terbuka		Enclosed space e.g. lift Ruang tertutup - cth: dalam lif		Cigarrette smoke Asap rokok
	Loud noise Bunyi Kuat		Glare Cahaya Kuat		Campfire smoke Asap api		Car exhaust Asap kenderaan

While travelling by :
Perjalanan menggunakan :

bus      bas

car      kereta

airplane      kapal terbang

ship      kapal laut

railway      keretapi

all modes      pelbagai jenis kenderaan

 

Food - Please specify Makanan - Terangkan jenis		Animals - Please specify Binatang - Terangkan jenis
Plants - Please specify Jenis pokok - Terangkan jenis		Medicines - Please specify Ubat-ubatan - Terangkan jenis
Drinks - Please specify Minuman - Terangkan jenis		Smell - Please specify Bau - Terangkan jenis
Other not mentioned - Please specify Lain yang tidak sebut diatas - Terangkan jenis

Headache Characteristics
Tabiat Kepala Sakit
 

Experience headache per week Kena sakit kepala seminggu?		times kali
Each headache usually last? Lamanya setiap kali kena sakit kepala?		hours or jam, atau		days hari
How long since you have this type of headache? Berapa lama ada telah mengalami jenis kepala sakit ini?		weeks minggu		months bulan		years tahun
How many days of school or work that you have missed because of headache? Berapa hari tidak hadir sekolah atau kerja sebab sakit kepala?		days hari
How many times did you go to see a doctor/headache clinic/alternative medicine in the last month? Berapa kali anda telah berjumpa doktor/klinik kepala sakit/rawatan altenatif dalam bulan lepas?		times kali
How many times you have to be warded or been to an emergency room for our headache? Berapa kali anda telah dimasuk wad/bilik kecemasan kerana sakit kepala?		times kali

 
 

Which side does your headache begin? Sebelah mana sakit kepala anda mula?		Front right Depan kanan		Front left Depan kiri		Back right Belakang kanan		Back left Belakang kiri
		Front side Tepi depan		All left Seluruh kiri		All right Seluruh kanan		The whole head Seluruh kepala
Eventually at the height of your headache where does the pain cover? Amnya pada kemuncak kesakitan di mana sakitnya?		Front right Depan kanan		Front left Depan kiri		Back right Belakang kanan		Back left Belakang kiri
		Front side Seluruh depan		All left Seluruh kiri		All right Seluruh kanan		The whole head Seluruh kepala
Which side of the head does the headache feel the worst? Di mana sebelah kepala sakit nya merasa teruk?		Front right Depan kanan		Front left Depan kiri		Back right Belakang kanan		Back left Belakang kiri
		Front side Seluruh depan		All left Seluruh kiri		All right Seluruh kanan		The whole head Seluruh kepala

 

How long does it take for your headaches to reach the maximum pain? Berapa lama lah sebelum kepala sakit meningkat ke maximum?		minutes          minit		hours          jam		days          hari
When does your headache usually start? Bila kah sakit kepala biasa mula?		Midnight Tengah malam		Midday Tengah hari		Early morning Awal pagi
		Morning Pagi		Evening Petang		Night Malam
Where do the headache usually start? Di tempat mana kepala sakit biasa mula?		At workplace Tempat bekerja		At home Rumah		At class in school Kelas/Sekolah
		When stressed Bila dibawah tekanan		During sleep Pada masa tidur		During exercise Pada masa senaman
		During holidays Bila cuti		During travelling Pada tengah perjalanan		At social events Pada masa gaul social
Description of your headache pains : Keterangan sakit kepala anda?		Throbbing Berdebar		Pulsating Pulsating		Pressure like Seperti tekanan
		Continuous Sentiasa ada		Ups and down Naik/turun		With interval Dengan berhenti/sambung
		All the above Semua atas

Symptoms of tour headaches
Kesan Sakit Kepala Anda
 

	Light sensitive Sensitif ke cahaya		Loss of vision Hilang penglihatan		Cannot concentrate Tiada konsentrasi		Noise sensitive Sensitif ke bunyi		Blured vision Penglihatan kabur
	Disorientated/confused Keliru		Vomitting Muntah,		Double vision Nampak dua		Speech problem Masalah percakapan		Tired Letih
	Vertigo Vertigo		Nose discharge Hidung berair		Fatigue Letih		Dizziness Dizzness		Diarrhea Diarrhea
	Tearing Air mata keluar		Constipation Susah buang air		Eyelid dropping Mata lelap		Eyelid hard to open Mata susah dibuka		Disco-ordinated movements Kurang dapat kordinasikan pergerakkan

History of solution seeking
Sejarah pencarian mengatasi - masalah
 

Have seen the normal practitioner/doctor Sudah kah anda jumpa doktor biasa?	yes      Ya	no      Tidak
Result : Keputusan :	effective      Efektif	sometimes      Kadang kala	nil      Tiada
Have seen a specialist on headache Adakah pernah jumpa pakarujuk sakit kepala?	yes      Ya	no      Tidak
Result : Keputusan :	effective      Efektif	sometimes      Kadang kala	nil      Tiada
Have been to headache clinic Ada kah pernah pergi ke kelinik sakit kepala?	yes      Ya	no      Tidak
Result : Keputusan :	effective      Efektif	sometimes      Kadang kala	nil      Tiada

 
Other type of health care Provided
Lain jenis penjagaan kesihatan yang di buat
 

Acupuncture      Acupuncture	Chiropractic      chiropraktik	Massage      Urut	Herbal Treatment      Rawatan herba	Shiatsu      Shiatsu
Drugs      Ubat dadah	Bio feed back      Ransangan Bio	Meditation      Meditasi	Relaxation techniques      Teknik relaks	Surgery      Pembedahan

 

All other types of treatment Semua jenis rawatan lain	If on Western medication Jika adalah meditasi barat
Please describe your treatment, type of treatment and frequency of treatment Sila terangkan jenis rawatan dan kekerapan rawatan	Please specify dosage, frequency of dosage and type of medication/drugs now currently consuming or by injection Kalau guna perutan barat sila terangkan dos, kadar dos dan jenis perubatan/drug yang di guna. Sekarang secara makan atau kesuntikan.

After going to one, some or all of the above therapy, what is your present condition of your headache?
Selepas pergi ke satu, berberapa atau semua therapi di atas, apa kah keadaan sakit kepala anda?
 

Totally cured      Langsung baik	Reduced pain      Sakitnya kurang	Reduced attack      Kadar serangan telah kurang
Formerly effective but not now      Dulu baik sekarang tidak	Totally not effective      Langsung tiada kesan

 

At the moment, when you have your attack, describe the intensity of your pain from scale 1 to 10 Pada masa ini, bila anda kena serang, sila terangkan kekuatan sakit dari skala 1 k 10

History and impact of headaches
Sejarah & Kesan dari Sakit Kepala
 

I have been suffering  Saya telah terseksa selama  years since the age of  sejak umur (tahun)

 

Does it affect you in your social/recreational life? Adakah ini berkesan dalam hidupan social/rekreasi?	yes      Ya	no      Tidak
If yes, how much? Jika ya, berapa?	sometimes      Kadang kala	most of the       time      Selalu	all the time      Setiap masa
Does it affect your earning capacity?  Ada kah ini berkesan kebolehan mencari pendapatan?	yes      Ya	no      Tidak
If yes, how much? Jika ya, berapa?	little      Sedikit	quite a lot      Sederhana	totally      Sepenuhnya
Does it affect your job/business activities? Adakah ini berkesan kegiatan kerja/perniagaan anda?	yes      Ya	no      Tidak
If yes, how much? Jika ya, berapa?	a bit      Sedikit	quite a lot      Sederhana	totally      Sepenuhnya
Does it affect your relationship with your spouse/special friend? Adalah ini berkesan dalam hubungan dengan pasangan kahwin/kawan istimewa?	yes      Ya	no      Tidak
If yes, how much? Jika ya, berapa?	a little      Sedikit	quite a lot      Sederhana	disastrous      Sepenuhnya

What is the prospect in your personal life, job/business life/social life, family life and future if your headache persists or event increase in frequency and intencity?
Apakah masa depan di hidupan pendirian/kerja/bisnes/social/keluarga kalau sakit kepala berterus atau meningkat dari segi kekerapan dan kekuatan?
 

good      Bagus	not good      Kurang bagus	bad      Tidak bagus
very bad      Langsung tidak bagus	disastrous      Memudaratkan	totally gone      Langsung tiada

If you are applying for the Free EQSP by Master Wong Mun Chong and that you are accepted - what is your expectation for your headaches or migraine after seeing through all the website/ homepage of Master Wong Mun Chong?
Kalau anda memohon untuk EQSP percuma oleh Master Wong Mun Chong dan kalau di tenda di terma -apa kah sangkaan anda untuk sakit kepala atau 'migraine' selepas tengok 'website/homepage' Master Wong Mun Chong.
 

Not sure      Belum tentu	Maybe      Mungkin
Just try      Hanya cuba	Last resort      Percubaan terakhir
I hope to be cured      Saya harap boleh dipulihkan.	I hope to reduce or improve my headache      Saya harap kurang sakit kepala.
I have total faith in the EQSP conducted by Master Wong      Saya yakin sepenuhnya EQSP yang diajar oleh Master Wong.